De plattelandsdokter en stikstof
(texte français ci-dessous)
Marc Cosyns
Actualiteit
GENT 19/02 – Wat hebben een plattelandsdokter en stikstof met elkaar te maken? Boerenprotest, zou je kunnen denken maar het zijn twee andere recente nieuwsfeiten die convergeerden in mijn herinneringsbrein naar …Eugene Smith.
Eerst de feiten. ‘We hebben een van de mooiste jobs ter wereld, maar er komt een tsunami op ons af. En niemand luistert naar ons’, verklaren drie huisartsen in een facebookgroep met meer dan 14.000 leden. ‘Een staking is niet gepast, want niemand van ons wil de patiënten in de steek laten. Maar is het niet dringend tijd dat we een duidelijk signaal uitsturen? Een roep die weerklinkt tot in Brussel en de ivoren torens van onze beleidsmakers eens goed dooreenschudt?’
Een uitspraak en een vraag die nieuwswaarde kreeg vanaf maandag 12 februari en veel reacties uitlokte zowel vanuit het platteland als de stad. De drie initiatiefnemers werken in de Westkust en IJzerstreek maar de problematiek is gekend in heel België. Nog nooit is de vergrijzing en het aantal chronisch zieken zo groot en neemt gestadig toe. De Kust en de Ardennen zijn er de symboolregio’s van met tweedeverblijvers als surplus.
Het is koren op de molen voor de tegenstanders van artsenquota’s. Sommige politieke partijen die in verkiezingsmodus zijn, willen die quota meteen afschaffen. Anderen zien heil in spreiding en incentives voor artsen die zich willen vestigen in huisartsarme regio’s. In ons land hanteert het Riziv een ondergrens van 9 huisartsen per 10.000 inwoners. In mijn regio Gent zijn de aantallen in 2022 geschat op 12, 8 of 1 huisarts per 781 maar blijven er huisartsarme wijken. In het Pajottenland is dat 6,6 of 1 huisarts voor 1515 inwoners. Gaat men uit van ongeveer 54.500 Belgische artsen (huisartsen en specialisten) die hun beroep mogen uitoefenen voor onze 11.500.000 inwoners dan is er 1 arts per 211 Belgen. In Vlaanderen is er 1 arts per 223 inwoners; in Wallonië 1 arts per 205 inwoners en in Brussel liefst 1 arts per 170 inwoners. De cijfers verschillen een beetje afhankelijk van de bron en de criteria die men hanteert. ‘Naar een gezond België’ tracht ons wegwijs te maken met de hulp van Europa.
Voor de periode 2018-2022 maakte in België geen enkele respondent-patiënt melding van gederfde zorg wegens geografische redenen noch vanwege wachttijden. Anderzijds meldde minder dan de helft van de patiënten dat ze nuttige informatie ontvangen op het moment dat ze deze nodig hebben om hen te helpen hun gezondheid en welzijn te beheren en slechts een derde meldde dat ze een zorgplan hebben dat rekening houdt met al hun gezondheids- en welzijnsbehoeften.
Het is dus maar hoe je het bekijkt en ik dacht aan W. Eugene Smith (1918-1978). Hij volgde en fotografeerde gedurende 23 dagen in 1948 onze Amerikaanse collega Dr. Ernest Ceriani. Als enige arts verzorgde hij een Rocky Mountain-enclave van 400 vierkante mijl met ongeveer 2000 inwoners. “Plattelandsdokter legt te voet een huisbezoek af, Kremmling, Colorado, 1948”, is een van die iconische foto’s uit “Country Doctor”. Het wordt beschouwd als het eerste foto-essay. Ik kon de originele foto’s en het tijdschrift zelf zien in 2010 in het fotografiemuseum FOAM in Amsterdam. Ze zijn nu te bewonderen op de LIFE-History website.
Het tweede recente nieuwsfeit was de executie op 25 januari 2024 van K. Eugene Smith, geboren in 1965. In de Amerikaanse staat Alabama diende men aan een ter dood veroordeelde gevangene stikstof toe als dodelijk gas, via een masker. In 2022 probeerde men al de terdoodveroordeling van Eugene Smith uit te voeren met een cocktail van barbituraten en spierverslappers. Het mislukte omdat men geen geschikte ader kon vinden… Daarop besliste men om over te schakelen op een executie door stikstof, een gekende manier voor euthanasie bij dieren, maar nog nooit getest bij mensen. Volgens de meeste wetenschappelijke gegevens zou het geen pijnlijke dood veroorzaken maar blijft de methode bijzonder omstreden. De Hoge Commissaris voor de Mensenrechten van de Verenigde Naties riep enkele dagen ervoor op om de executie niet uit te voeren: ‘Vergassing met stikstof komt neer op marteling of een andere wrede, onmenselijke en vernederende behandeling onder internationaal recht. Het federale Amerikaanse Hooggerechtshof oordeelde dat een executie met stikstof uiteindelijk gerechtvaardigd was. De drie progressieve rechters in het hof stemden tegen.
‘Die controverse heeft alles te maken met koolstofdioxide. Er zijn enkele soorten vergiftigingen waarbij het CO₂ in ons plasma begint te rinkelen als een wekker om ons te alarmeren. We gaan dan bijvoorbeeld hyperventileren om onze CO₂-waarden weer op peil te brengen. Bij een helium- of stikstofintoxicatie zou dat niet zo zijn. Daarom zou een executie met stikstof gezien kunnen worden als een humane vorm van verstikkingsdood. Het is bovendien een veilige methode, zolang de andere mensen in de executieruimte geen zuivere stikstof inademen is er geen gevaar’, verklaarde alomtegenwoordig expert-toxicoloog Jan Tytgat van de KUleuven.
Wie stikstof hoort denkt niet meteen aan de spreidingsproblematiek van plattelandsdokters maar aan de stikstofdiscussie die ons land al een tijd in de ban houdt. Maar volgens Tytgat is er toch een belangrijk verschil. ‘Stikstof is iets anders dan stikstofoxide. Stikstofoxiden komen vrij bij het verbranden van fossiele brandstoffen en worden uitgestoten via uitlaatgassen. Het is ook iets anders dan ammoniak dat ontstaat onder meer in de mest van runderen. Het stikstofakkoord gaat zowel over stikstofoxiden als ammoniak.’ Maar dat is van een ander maatschappelijke orde alhoewel ook een gezondheidsprobleem, voorlopig niet op te lossen door een plattelandsdokter, maar wel aan te kaarten.
De plattelandsdokter en stikstof ( Opinie van Dr. Marc Cosyns) – MediQuality
Le médecin de campagne et l’azote
GAND 19/02 – Quel est le rapport entre un médecin de campagne et l’azote ? La manifestation des agriculteurs, pensez-vous, mais ce sont deux autres événements récents qui ont convergé dans mon cerveau pour donner naissance à Eugene Smith.
D’abord les faits. Nous avons l’un des plus beaux métiers du monde, mais un tsunami s’abat sur nous. Et personne ne nous écoute”, déclarent trois médecins généralistes dans un groupe Facebook comptant plus de 14 000 membres. Une grève n’est pas appropriée car aucun d’entre nous ne veut abandonner ses patients. Mais n’est-il pas urgent d’envoyer un signal clair ? Un cri qui résonne jusqu’à Bruxelles et qui secoue les tours d’ivoire de nos décideurs politiques ?
Une déclaration et une question qui ont fait parler d’elles dès le lundi 12 février et qui ont suscité de nombreuses réactions tant en milieu rural qu’en milieu urbain. Les trois initiateurs travaillent dans la région de la Côte Ouest et du Fer, mais la question est connue dans toute la Belgique. Jamais le vieillissement et le nombre de malades chroniques n’ont été aussi importants et ne cessent d’augmenter. La Côte et les Ardennes en sont les régions symboles avec des personnes en surnombre.
De quoi donner du grain à moudre aux opposants aux quotas de médecins. Certains partis politiques en campagne électorale veulent abolir immédiatement ces quotas. D’autres voient plus d’avantages dans l’échelonnement et les incitations pour les médecins qui veulent s’installer dans les régions pauvres en médecins généralistes. Dans notre pays, le NIH a fixé une limite inférieure de 9 médecins généralistes pour 10 000 habitants. Dans ma région de Gand, les chiffres pour 2022 sont estimés à 12, 8 ou 1 médecin généraliste pour 781 habitants, mais les quartiers pauvres en médecins généralistes subsistent. Dans la région du Pajottenland, il s’agit de 6,6 ou 1 généraliste pour 1515 habitants.
En supposant qu’environ 54 500 médecins belges (généralistes et spécialistes) sont autorisés à exercer leur profession pour nos 11 500 000 habitants, il y a 1 médecin pour 211 Belges. En Flandre, il y a 1 médecin pour 223 habitants ; en Wallonie, 1 médecin pour 205 habitants et à Bruxelles pas moins de 1 médecin pour 170 habitants. Les chiffres varient légèrement en fonction de la source et des critères utilisés. L’initiative “Vers une Belgique en bonne santé” tente de nous montrer la voie avec l’aide de l’Europe.
Pour la période 2018-2022, aucun répondant-patient en Belgique n’a déclaré avoir renoncé à des soins ni pour des raisons géographiques, ni pour des raisons de délais d’attente. En revanche, moins de la moitié des patients ont déclaré recevoir des informations utiles lorsqu’ils en ont besoin pour gérer leur santé et leur bien-être, et seul un tiers a déclaré disposer d’un plan de soins prenant en compte l’ensemble de leurs besoins en matière de santé et de bien-être.
Tout dépend donc de la façon dont on envisage les choses et j’ai pensé à W. Eugene Smith (1918-1978). En 1948, il a suivi et photographié pendant 23 jours notre collègue américain, le Dr Ernest Ceriani. Seul médecin, il s’occupait d’une enclave des Rocheuses de 400 miles carrés et d’environ 2 000 habitants. La photo “Country Doctor makes a house visit on foot, Kremmling, Colorado, 1948” est l’une des photos emblématiques de “Country Doctor”. Elle est considérée comme le premier essai photographique. J’ai pu voir les photos originales et le journal lui-même en 2010 au musée de la photographie FOAM à Amsterdam. On peut désormais les admirer sur le site web de LIFE-History.
Le deuxième événement récent est l’exécution, le 25 janvier 2024, de K. Eugene Smith, né en 1965. Dans l’État américain de l’Alabama, un condamné à mort s’est vu administrer de l’azote comme gaz mortel au moyen d’un masque. En 2022, on a essayé d’exécuter la peine de mort d’Eugene Smith avec un cocktail de barbituriques et de relaxants musculaires. Ils ont alors décidé de passer à l’exécution par l’azote, une méthode d’euthanasie connue chez les animaux mais jamais testée chez l’homme. Selon la plupart des preuves scientifiques, cette méthode ne provoquerait pas de mort douloureuse, mais elle reste extrêmement controversée. Quelques jours auparavant, le Haut commissaire des Nations unies aux droits de l’homme avait demandé que l’exécution n’ait pas lieu : “Le gazage à l’azote constitue une torture ou un autre traitement cruel, inhumain et dégradant au regard du droit international”. La Cour suprême fédérale des États-Unis a jugé qu’une exécution à l’azote était finalement justifiée. Les trois juges progressistes de la Cour ont voté contre.
Cette controverse a tout à voir avec le dioxyde de carbone. Dans certains cas d’empoisonnement, le CO₂ présent dans notre plasma se met à sonner comme un réveil pour nous alerter. Nous commençons alors à hyperventiler, par exemple, pour rétablir nos niveaux de CO₂. Ce n’est pas le cas lors d’une intoxication à l’hélium ou à l’azote. Par conséquent, une exécution à l’azote pourrait être considérée comme une forme humaine de mort par asphyxie. En outre, il s’agit d’une méthode sûre, tant que les autres personnes présentes dans la salle d’exécution n’inhalent pas d’azote pur, il n’y a pas de danger”, explique Jan Tytgat, expert toxicologue omniprésent de KUleuven.
Ceux qui entendent parler d’azote ne pensent pas immédiatement au problème de dispersion des médecins de campagne, mais au débat sur l’azote qui agite notre pays depuis un certain temps. Selon Jan Tytgat, il existe toutefois une différence importante. L’azote est différent de l’oxyde nitreux. Les oxydes d’azote sont libérés lors de la combustion des combustibles fossiles et sont émis par les gaz d’échappement. Il est également différent de l’ammoniac, qui se forme notamment dans le fumier des bovins. L’accord sur l’azote porte à la fois sur les oxydes d’azote et sur l’ammoniac. Mais il s’agit là d’un autre ordre social, bien qu’il s’agisse également d’un problème de santé, qui ne peut être résolu par un médecin de campagne pour l’instant, mais qui doit être abordé.Le médecin de campagne et l’azote ( Opinion du Dr Marc Cosyns) – MediQuality